院内感染対策指針


第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

第2条 院内感染対策委員会の設置
院内感染対策の周知および実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会を次のとおり設置する。
 1.委員会は次に定める委員を以て構成する。
  ①医師部
  ②看護部
  ③薬剤部
  ④検査部
  ⑤その他
  上記部署より各部署若干名を選出する。
  委員会が必要と認めるときは、関係職員並びに関係業者の出席を求め、意見を聴取することができる。
  委員会に委員長及び副委員長を置き、これを病院長が指名する。
 2.委員の任期
  ①委員の任期は1年間とする。ただし再任は妨げない。
  ②欠員により補充された委員の任期は、前任者の残任期間とする。
  ③委員は任期が終了した場合においても、新たに委員か選任されるまで、規定に関わらずその職務を行うこととする。

第3条 院内感染対策委員会の業務
 1.感染防止対策マニュアルに関すること
 2.院内感染のサーベイランスに関すること
  感染発生時の原因、感染源、感染経路、感染の範囲など速やかに調査し、その結果を分析し、
  その予防・治療を検討するとともに、実行に移すこと。
 3.感染情報レポートに関すること
 4.職員の感染対策防止への教育および職員研修の企画に関すること
 5.患者の日常的な疑問・不安等に関すること

第4条 院内感染対策委員会の運営
 1.委員長は委員会を総括し、会議を招集する。
 2.委員会は毎月1回開催する。
 3.委員会が必要と認めた場合には臨時委員会を開催することができる。
 4.委員長は委員以外の者を委員会に出席させ、説明または意見報告を求めることが出来る。
 5.委員会の議事の要綱およびその結果を議事録に記載し、病院看護部にて保管する。

第5条 職員研修
 1.院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
 2.職員研修は全職員を対象に年2回開催する。また必要に応じ随時開催する。
 3.研修の開催結果は記録を保存する。

第6条 感染症の発生状況の報告の対応
 1.MRSA等の感染を防止するため、感染情報レポートを作成し、スタッフの情報共有を図るとともに、
  院内感染対策委員会で再確認して活用する。

第7条 院内感染発生時の対応
 1.異常な感染症が発生した場合は、担当医又は看護師長又は主任から感染対策チーム(ICT)に報告し、報告を受けたICTは、
  速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、対応、指示を行う。必要に応じ臨時感染対策委員会を招集し
  感染経路の遮断及び拡大防止に努める。また届出義務のある感染患者が発生した場合は、感染症法に準じて行政機関へ報告する。

第8条 院内感染対策マニュアル
 別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染対策に常に努める。

第9条 患者への情報提供と説明
 1.本指針は、患者又は家族が閲覧できるものとする。
 2.疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。

第10条 その他の医療機関内における院内感染対策の推進
 1.感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談口(厚生労働省委託事業)にFAX(03‐3812‐6180)で質問を行い、
  適切な助言を得る。また昨年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので活用する。
 2.その他、医療機関内における院内感染対策を推進する。

平成14年8月8日作成
平成19年6月19日改定
平成23年4月14日改定
平成24年4月1日改定

感染防止対策チーム(ICT)

 病院感染の予防と低減を図るために、病院長直属の感染対策実働部隊としての役割を務め、
 承認された感染防止対策を推進することを目的に、院内感染対策委員会と連携を行う。

構成メンバー
 病院長、看護部門・薬剤部門・臨床検査部門の代表者

主な業務内容
 1.病院感染予防対策の推進
 2.アウトブレイク発生時の対応
 3.各職種の感染防止教育の推進
 4.職業感染防止対策の推進
 5.特定抗菌薬の使用量調査及び適正使用の推進

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